Warum verlängert man eigentlich einen Sensor?

Foto des Abreissdeckels einer Dexcom G6 Verpackung mit LOT Nummer. Auf dem Papier liegt auch die Pflasterpatch-Folie mit dem Sensorcode.
LOT Nummer und Sensorcode.

Vor etwa zwei Jahren hat uns eine befreundete Familie, deren 12jährige Tochter Diabetes hat, erzählt, dass sie den „neuen Enlite“ nach den 6 Tagen Laufzeit verlängern können. Dann liefe der gleiche Sensor nochmals bis zu 6 Tagen. Es könne aber passieren, dass der Sensor in der Verlängerung ungenauer ist.

„Verrückt.“ haben sich meine Frau und ich relativ zeitgleich gedacht. Und laut ausgesprochen: „Warum macht man sowas?“

Schließlich bezahlt bei uns in Deutschland die gesetzliche Krankenkasse jedem Patienten, dem ein CGM (Continuous Glucose Meter) oder FGM (Flash Glucose Meter) verschrieben und bewilligt wurde, die Sensoren und Transmitter, die notwendig sind um eine 100%ige Abdeckung [1] zu erreichen.

Ich habe dann selbst erst den Libre, noch in der ersten Version zuerst ohne und später mit MiaoMiao verwendet. Und war daran gewöhnt, den Sensor tatsächlich alle 14 Tage zu wechseln. Als ich dann den MiaoMiao hatte, konnte mein Smartphone mit Spike plötzlich auch über die 14 Tage hinaus Werte auslesen. Aber nach den 14 Tagen war der Pflasterpatch schon ziemlich beansprucht. Selbst mit dem fast immer verwendeten zusätzlichen Kinesiologie-Tape.

Und dann bekam ich auf meinen eigenen Wunsch hin den Dexcom G6 verschrieben und bewilligt. Ich fing mit der 81er Serie der Transmitter an. Diese konnten nicht mehr ganz so einfach aber immer noch zuverlässig „verlängert“ bzw. resetted werden. Mit den neueren 8G und 8H Serien geht das Resetten aktuell (noch) nicht.

Zur sprachlichen Unterscheidung beim Hacken der Dexcom Systeme:

Reset – das bedeutet, dass der Transmitter zurückgesetzt wird. Der Transmitter hat eine Regellaufzeit von 90 Tagen. Etwas langer läuft er trotzdem. Nach ca. 110 Tagen geht er in den Streik und liefert keine Werte mehr an den Empfänger. Wird er allerdings resetted, so fängt diese 90-Tage-Frist wieder von neuem an. Und das kann man mit den in der 81er Serie verbauten Batterien zweimal machen. In der zweiten Verlängerung schwächelt der Transmitter dann irgendwann und muss ersetzt werden wenn die Werte nicht mehr zuverlässig an den Empfänger übertragen werden. Natürlich alles auf eigenes Risiko. Anleitungen findet man beispielsweise auf www.seemycgm.com.

Restart – das ist die Verlängerung eines Sensors. Beim G6 System ist die Laufzeit eines Sensors auf 10 Tage begrenzt. Mit Verlängerung, also dem Stoppen und Starten des gleichen Sensors, kann man aber je nach Abwehrreaktion des Körpers, nochmal 3 bis 10 Tage rausholen. Es soll Menschen geben, die ihren Sensor 30 Tage und mehr tragen. Ich könnte das nicht, irgendwann fängt die Haut einfach so das Jucken an. Und auch die Werte beginnen zu „rauschen“. Rauschen bedeutet, dass die Rohdaten, die das CGM-System nutzt, um die Gewebeglukose zu bestimmen, weit auseinander liegen. Dazu aber ein anderes Mal mehr. Auch das Verlängern bzw. der Restart erfolgt auf eigenes Risiko und wird von Dexcom nicht unterstützt.

Man kann also bei dem Dexcom G6 System aus den für 90 Tage verschriebenen 9 Sensoren und einem Transmitter locker mal 135 oder vielleicht sogar 180 Tage rausholen. Warum, wenn man doch sowieso im Versorgungszeitraum alle 90 Tage ein neues Paket zugeschickt bekommt? Damit reicht das doch genau, und man hat auch nie zu viel von dem Medizinkram zuhause rumliegen.

So zumindest die Theorie.

„Damit reicht das doch genau“ ist der springende Punkt, bzw einer von mehreren Gründen, warum Menschen mit T1D auf die Idee kommen, ihre CGM-Systeme zu verlängern. Und dabei eventuell unsaubere oder ungenauere Werte in Kauf nehmen.

Dass es „genau reicht“ ist oft leider nicht genug. Mal ist man im Urlaub oder auf Dienstreise, wenn das nächste Paket kommt. Oder man hat den einen abgefallenen Sensor nicht reklamieren können, weil man die LOT Nummer [2] nicht aufgehoben hat. Vielleicht braucht man einen Sensor, den man auf der Arbeit oder in der Schule hinterlegt und der dann irgendwann unbemerkt abläuft. Diese Dinge passieren. Und sind auch gar nicht so selten.

Ein zweiter, vor allem bei Kindern in Betracht zu ziehender Grund ist eher praktischer Natur. Man möchte einen Wochenrhythmus einhalten. Also alle zwei Wochen wechseln. Da passen die 10 Tage Laufzeit nicht so recht. Oder man möchte seinem Kind das ständige Setzen, und ja, alle 10 Tage ist ständig, ersparen. Es mag nicht übermäßig schmerzhaft sein, aber es ist ein Schmerz, der beim Setzen des Sensors auftritt. Und wer lässt sich schon gerne alle 10 Tage eine Ohrfeige geben? Wenn es sein muss, ok, aber wenn es auch alle 15 oder 18 Tage geht, dann ist das verständlicherweise besser.

Ein weiterer Grund ist ganz menschlich, vielleicht sogar ein bisschen archaisch. Man möchte eine Reserve für schlechtere Zeiten. Der Mensch, ein Sammler. Kein Jäger, sondern Sammler. Einen auf Halde bitte. Oder lieber zwei?

Und ein letzter Grund, obwohl es sicher noch mehr Gründe gibt (Kommentare, bitte!): Wir machen es, weil wir es können. Wie lange der Sensor wohl diesmal hält? Schaffe ich 20 Tage? Und wie lange kann die Batterie des Transmitters wohl halten? Schaffe ich eine Resistance von 2600? (Was auch immer das für Einheiten sind.) Ich habe mich gerne damit gebrüstet, dass mein einer 81er ganze 210 Tage durchgehalten hat. Statt 90. Yeah!

Vielleicht noch ein kurzer Blick auf die Alternative nicht zu verlängern. Dann würde man peinlich genau jeden Sensor, der dann doch mal nur 9 Tage hält, reklamieren. Und damit vermutlich die Kosten, die der Hersteller der Krankenkasse in Rechnung stellt, in die Höhe treiben. Plus die schlechtere Öko-Bilanz. Jedes mal wenn ein Sensor reklamiert wird, geht ein einziger mehrfach in Umkartons verpackter neuer Sensor per Paketlieferdienst raus. Und sorgt für mehr CO2. Muss ja nicht sein. Also Umwelt und Solidaritätsprinzip entlasten und verlängern. Geht ja. Vielleicht sogar mal 21 Tage.

Happy Restart/Reset!

[1] Es sind keine 100% Abdeckung, da jeder aktuell verfügbare (2019) Sensor eine Warmlaufphase hat. In der Zeit wäre es nur möglich Werte zu erhalten indem man einen zweiten Sensor und Transmitter benutzt. Beim Freestyle Libre wäre, wenn ein zweites Lesegerät verwendet wird, eine Überlappung sogar möglich, da der Sensor und Transmitter in einer Einheit verbunden sind. Beim Dexcom G6 bräuchte man dafür einen zweiten Transmitter, bei dem dann aber auch die 90-Tage-Frist zu laufen beginnt.

[2] Ich habe mir angewöhnt die LOT Nummer auf der Verpackung des Sensors und den Sensorcode auf dem Pflasterpatch beim Öffnen der Verpackung zu fotografieren. So kann ich immer und überall (danke Cloud Sync) auf diese im Zweifelsfall wichtigen Daten zugreifen.

Mein 5 Minuten Talk zu Typ 1 auf der JSConf EU 2019

Es hat ein bisschen gedauert, aber nun ist er online. Mein Talk zum Loopen, zur famosen #WeAreNotWaiting Community und zu OpenAPS ist nun auf YouTube verfügbar:

In seinem Talk über Typ 1 Diabetes und die Do-It-Yourself Community beschreibt Jan, wie er und seine Tochter von der medizinisch freigegebenen Standardtherapie zum sogenannten Loopen wechselten. Das wäre niemals möglich gewesen ohne die enormen Bemühungen der Entwicklercommunity und ihrer Unterstützer rund um das Open Artificial Pancreas System (OpenAPS) in den letzten fünf Jahren. Das Loopen half den beiden dabei ihre Lebensqualität zu steigern und lebensbedrohliche Hypoglykämien zu vermeiden. Sein Appell zur Unterstützung weiterer Communities mit medizinischen Zielsetzungen richtet sich an jeden. So kann Menschen da geholfen werden, wo die zugelassene medizinische Versorgung endet aber noch lange nicht ausreicht. Jede noch so kleine Unterstützung zählt.

100% Time-In-Range (TIR), Warum Eigentlich Nicht?

Von Zeit zu Zeit bin ich schwer beeindruckt von den Personen mit T1D (Typ 1 Diabetes), die eine Time-In-Range von 95% und mehr schaffen. Und ich selbst schaffe das auch tageweise, manchmal sogar 100% über 24 Stunden. Dann bin ich superstolz, und frage mich, warum ich das nicht öfter hinbekomme. Aber wenn ich genauer darüber nachdenke, dann finde ich das gar nicht so gut. Zumindest nicht zum derzeitigen Stand der Medizin.

Aber von Anfang an.

Time-In-Range ist das sehr viel aussagekräftigere Equivalent zum HbA1C Wert, dem für lange Jahre wichtigsten Blutwert für Menschen mit Diabetes. Die Time-In-Range, oder kurz TIR, erlangte ihre Anerkennung erst durch die breitere Verfügbarkeit von CGMs, den kontinuierlichen Glukosemesssystemen wie Dexcoms G-Reihe oder dem Freestyle Libre. Plötzlich war man in der Lage, jeden einzelnen Wert in ein Gesamtbild zu bringen, da im besten Fall eine ununterbrochene Aufzeichnung von Messwerten über die letzten drei Monate vorlag. Während die Messung des Kapillarblutes ja immer nur eine Stichprobe (haha, ja, ein kleines Wortspiel) zum Zeitpunkt X darstellte, und aufgrund der Mikroverletzung der Haut auch die maximale Anzahl an Messungen selbst bei intensiv messenden Menschen selten die 20 überschritt, waren nun pro Tag bis zu 288 Messungen (24h * 60 Minuten / 5, die Aufzeichnung eines Wertes bei CGM Systemen erfolgt alle 5 Minuten) möglich. Schmerzfrei. Ohne Verhärtungen an den Fingerkuppen. Der HbA1C, der zwar einen echten Mittelwert über die letzten 3 Monate liefert, leidet aber unter dem Schicksal aller Mittelwerte. Nimmt man einen sehr hohen und einen sehr niedrigen Wert und bildet daraus das Mittel, z.B. 220 und 40, so kommt man auf einen für einen Menschen mit Typ 1 Diabetes nicht wirklich schlechten Wert von 130 mg/dl. Wenn man aber, etwas vereinfacht ausgedrückt, davon ausgehen würde, dass dieser Mensch, einen Monat mit 220 mg/dl, einen Monat mit 40 mg/dl und einen Monat mit 130 mg/dl verbracht hat, dann wäre das schlichtweg eine Katastrophe, die der HbA1C von 6,4% [1] überhaupt nicht abbilden könnte.

Bei der TIR hingegen kann man hier sehr viel mehr Wahrheitsgehalt erwarten. Damit man den Begriff TIR verwenden kann, muss man noch die Range, das R, festlegen. Diese ist bei Menschen mit Diabetes normalerweise 70-170 mg/dl, bei Kindern oft auch 80-180 mg/dl oder 70-180 mg/dl. Sie wird gemeinsam mit dem Diabetologen individuell festgelegt. In allen diesen Ranges würde unsere TIR also gerade mal bei 33% liegen. Dieses armselige Ergebnis entspricht viel mehr der Realität als ein HbA1C von 6,4%.

Dieses Beispiel ist absichtlich überspitzt dargestellt. Ich hoffe nicht, dass einer von euch ein Drittel seiner Zeit mit 40 mg/dl herumläuft.

Ist die TIR also der Non-Plus-Ultra Indikator, wie gut man sich als Mensch mit T1D schlägt? Nein, sicher nicht. Aber wir bewegen uns schon auf einem hohen Level. Es gibt noch weitere Bewertungssysteme. Der Glycemic Variability Index (GVI) wurde zusammen mit dem Patient Glycemic Status (PGS) von Dexcom entwickelt, um mehr Aussagekraft aus den CGM-Ergebnissen in einzelnen Zahlen zu verdeutlichen. Der GVI trifft eine Aussage über die Variabilität der Werte, also wie sehr sich nebeneinanderliegende Werte voneinander unterscheiden. So hat zum Beispiel eine schnurgerade Linie, die von links nach rechts verläuft, den niedrigsten GVI Wert von 1. Gibt es Wellen steigt dieser Wert, auch wenn alle Blutzuckerwerte noch in der Range, im Zielbereich, liegen. Der PGS ist ein Indikator, der auf dem GVI aufbaut und außerdem noch die TIR und den Durchschnitt der Blutzuckerwerte mit einbezieht. [2]

Screenshot des Glukoseverteilungsdiagramms und der Werte aus dem Reporting von Nightscout

Ich fand diese Werte zu Anfang nicht besonders hilfreich, und auch inzwischen schaue ich nur selten auf diese Werte in meinen Nightscout Report. Aber je besser man seinen Diabetes im Griff hat, desto wichtiger werden Werte, die in den herkömmlichen Indikatoren HbA1C und TIR (70-170) nicht enthalten sind. Natürlich kann man bei der TIR einfach den Zielkorridor kleiner machen, zum Beispiel auf 70-140 mg-dl festlegen und sich so strengere Regeln auferlegen. Und wen ich mal so weit bin, dass ich 100% TIR über einen ganzen Monat habe, dann feiere ich erst mal und sage dann Bescheid, wie ich meine Therapie weiter verfeinere. Aber so weit kommt es wahrscheinlich nie. Und ich strebe auch nicht nach 100% TIR (70-170). Na gut, geil wäre es schon. Aber auch ein Zeugnis meiner Unfähigkeit. Warum?

Typ 1 Diabetes verändert sich. Oder besser ausgedrückt: unser Stoffwechsel ist keine zwei Tage gleich. Was dich heute trotz Spritz-Ess-Abstand in den Himmel schießt, dann morgen zu einer Hypo führen. Warum ist das so? Weil der menschliche Organismus kompliziert ist. Und die heutige Medizintechnik einfach noch nicht das nachbilden kann, was der menschliche Körper jeden Tag völlig selbstverständlich leistet. Wir sind als Menschen mit Typ 1 also ständig am Faktoren einbeziehen, am korrigieren und Anpassen von Werten und Sensitivitätsfaktoren. Und unser Maß an körperlicher Aktivität ist auch keine zwei Tage gleich. Genauso wie unsere Zucker- und andere Energiereserven keine zwei Tage hintereinander genau das gleiche Level haben. Es wird immer Schwankungen geben und wir werden als Menschen mit Typ 1 Diabetes immer am Ausprobieren sein, was besser funktioniert. Always be learning. Und das geht dann halt auch mal in die Hose. 100% TIR über einen Monat wäre für mich eher ein Armutszeugnis, dass ich einen Monat lang nichts ausprobiert habe. Mich nicht entwickelt habe. Nicht versucht habe, den Hügel, der so ganz knapp von unten an den 170 gekratzt hat, doch noch abzuflachen.

Und irgendwann ist es auch gut. 100% TIR würde für mich und meinen Diabetes bedeuten, zur Weihnachtszeit auf Mamas Plätzchen zu verzichten. Und im Urlaub nicht mit den anderen im Restaurant zu sitzen. Oder sich bei Freunden auf das Essen zu freuen. Ja, ich versuche besser zu sein, als das, was mein Diabetologe von mir erwartet. Aber nachdem das nur 70% TIR sind, und ich regelmäßig nur ungläubige Blicke ernte, wenn ich sage ich ich versuche gerade nochmal 5% mehr Zeit im Zielbereich zu verbringen, bin ich mit mir zufrieden. Und erlaube mir auch Ausnahmen. Da sollte jeder den eigenen Weg finden.

[1] http://www.insulin-dosierung.de/service/hba1c/
[2] https://web.archive.org/web/20160422180805/https://www.healthline.com/diabetesmine/a-new-view-of-glycemic-variability-how-long-is-your-line